6. Valgymo sutrikimams būdingi santykių sistemų ypatumai
Santykiai vaikystėje
Mentalizavimas atsiranda, kaip ir kalba, būdingas kultūrai, ir išmokstamas prieraišumo santykių kontekste. Daroma prielaida, kad tiek genetika, tiek ankstyva šeimos aplinka vaidina tam tikrą vaidmenį, kai vienų asmenų mentalizacija tampa ne tokia tvirta lyginant su kitų. Sutrikdymai šeimoje ir prieraišumo santykiuose kenkia visapusiškam mentalizacijos gebėjimo vystymuisi, todėl kyla didelių iššūkių susiduriant su socialiniu spaudimu ir emociškai apkrautomis socialinėmis situacijomis. Fonagy ir jo kolegos sukūrė teoriją, kaip ankstyvoje vaikystėje vystosi gebėjimas mentalizuoti ir kaip nukrypimai nuo šio įprasto raidos kelio gali sukelti sunkias psichopatologijos formas, pavyzdžiui, valgymo sutrikimus. Mentalizacijos tradicija apibūdina, kaip nesaugus prieraišumas gali prisidėti prie reguliavimo sutrikimo. Saugus prieraišumas palengvina mentalizacijos vystymąsi, o nesaugus prieraišumas gali sutrikdyti mentalizacijos vystymąsi.
Mentalizacijos teorija aprašo žmonių gebėjimo mokytis iš pirminių globėjų evoliucinę svarbą. Dalis globėjų (ir terapeutų) būdų, kaip užsitarnauti pasitikėjimą, yra parodomieji ženklai. Kūdikiai yra prisitaikę reaguoti į šiuos signalus ypač dėmesingai. Tokie ženklai apima akių kontaktą, nuoseklų veiksmą, sąlygotą reaktyvumą ir specialaus balso tono naudojimą. Parodomieji ženklai kūdikiui rodo, kad globėjas atpažįsta vaiką kaip asmenybę ir kaip mentalizuojantį (mąstantį ir jaučiantį) asmenį. Trumpai tariant, jautrus atsakas į vaiko poreikius ugdo ne tik bendrą pasitikėjimą, kad jis yra svarbus kaip asmuo, bet ir padeda plačiau atverti jo protą, kad jis galėtų gauti naujos aktualios informacijos ir pakeisti savo įsitikinimus bei atitinkamai keisti būsimą elgesį. Prieraišumo sunkumai sukelia iššūkius išlaikyti socialinę savikontrolę, o tai savo ruožtu sukuria poreikį įtvirtinti kontrolę nesimbolinėje fizinėje srityje. Psichinės tikrovės integravimo problemos, tokios kaip savasties jausmo arba kūno-proto kontinuumo sutrikdymai, taip pat galėjo būti priešsimptominėje fazėje. Taigi tai reiškia ankstyvas savasties sutrikimo apraiškas, kurios gali būti susijusios su sutrikdytu, nesaugiu prieraišumu vaikystėje, kol valgymas ir kūnas nebuvo problema.
Mentalizavimas yra dinaminė kompetencija ir dauguma žmonių patiria susilpnėjusį mentalizavimą, jei yra pakankamai emociškai įsitempę, ypač prieraišumo santykiuose. Hilde Bruch teigimu, interoceptinė (elgesiui įtaką daro ne tik mintys, bet ir informacija apie organizmo būseną) painiava yra nuolatinio prasto derinimo tarp įgimtų vaiko poreikių ir aplinkoje esančių globėjų atsako pasekmė. Klaidingas neverbalinės presimbolinės kūdikio komunikacijos aiškinimas ir tai, kad tėvai klaidingai įvardija vaiko jausmų būseną, pavyzdžiui, kad jis turi būti alkanas (arba šaltas, pavargęs), nepaisant paties vaiko patirties, lemia vaiko nepasitikėjimą savo jausmų ir išgyvenimų teisėtumu. Tai galėtų būti apibūdinta, kaip nesuderintas atspindėjimas. Anoreksija sergantis žmogus yra tas, kuris nežino, nes jis yra žmogus, kuris neišmoko atskirti. Kai vaikas (ar klientas) nežino, ką jaučia ir ko jam reikia, jie yra arti savo tikrovės praradimo ir vadinamojo sutrikusios realybės testavimo. Socialinius sunkumus, su kuriais susiduria valgymo sutrikimą turintys asmenys, sukelia ne tik jų nesėkmės interpretuojant kitų mintis, o ir vienodo, neemocingo veido (ankstyvaisiais metais matyto globėjų veido) rodymas, kuris gali lemti nesėkmingus socialinius susitikimus.
Daugumoje apžvelgtų tyrimų nesaugus prieraišumas buvo stipriai susijęs su valgymo sutrikimo patologija, o prieraišumo stilius (nerimastingas arba dezorganizuotas) numatė vėlesnį valgymo sutrikimų simptomų atsiradimą. Valgymo sutrikimų turinčių asmenų prieraišumas yra sutrikęs – asmenys linkę nesaugiai prisirišti tiek prie savo motinų, tiek tėvų. Taip pat pastebimas mažesnis prieraišumo nuoseklumas. Žmonių, turinčių valgymo sutrikimus, vidinės motinos, tėvo ir savęs reprezentacijos yra mažai išvystytos. Prasta tėvų priežiūra ir perdėta apsauga buvo susijusi su valgymo sutrikimų patologija.
Vis dėlto manoma, kad valgymo sutrikimai atsiranda, kaip rezultatas dėl genetinių ir aplinkos veiksnių derinio. Mentalizuojančio prieraišumo teorija valgymo sutrikimų etiologiją aiškina taip, kad yra genetinis polinkis, kurį aktyvuoja vaikystėje patirtas stresas ar trauma, kas lemia prieraišumo sutrikdymą, o tai lemia mentalizacijos sutrikdymą prie kurio prisidėjus paauglystėje patiriamam stresui išsivysto psichikos sutrikimas – valgymo sutrikimas. Poveikių tvarka turi būti nuosekli, o ne priežastinė. Taigi genetinis polinkis yra prieš vaikystės traumą ar stresą – nesukelia jų, nors gali padidinti pažeidžiamumą stresui, o stresoriai gali veikti keisdami genus epigenetiniais būdais. Visgi vaikystėje patirtos traumos ar stresas gali sutrikdyti prieraišumą, o tai gali sutrikdyti mentalizaciją. Teorinė galimybė tebėra teorinė, ar šis mentalizacijos sutrikdymas, kartu su provokuojančiais veiksniais paauglystėje, gali sukelti valgymo sutrikimus.
Vidiniai santykiai
Mentalizacijos požiūriu, valgymo sutrikimo simptomai gali būti geriausiai suprantami, kaip bandymai išspręsti pagrindines savasties reguliavimo problemas. Daugybė tyrimų parodė, kad valgymo sutrikimų atveju kyla savireguliacijos sunkumai, pasireiškiantys individams, kaip sunkumai identifikuojant ir apibūdinant savo emocijas, sutrikusiu kitų emocinės patirties mentalizavimu, dėmesio ir vykdomosios funkcijos problemomis bei sumažėjusiu savarankiškumu. Fenomenologiniai pasakojimai pateikia daug įrodymų apie išskirtinius savidisciplinos ir savireguliacijos gebėjimus fizinėje srityje kartais kartu su ryškiomis šio gebėjimo nesėkmėmis (persivalgymu). Mentalizuojantis valgymo sutrikimų modelis teigia, kad ryškūs bandymai kontroliuoti valgymo elgesį gali būti nesėkmingų bandymų reguliuoti savastį pasekmė.
Daugelis valgymo sutrikimų turinčių asmenų apibūdina valgymo sutrikimo simptomus, kaip egodistoniškus. Jie pavargę nuo metus ar net dešimtmečius trunkančios kovos su simptomais. Valgymo sutrikimas patiriamas kaip priešas. Tačiau kitiems simptomų pobūdis yra labiau egosintoniškas. Pavyzdžiui, anoreksija yra stipriai susijusi su jų tapatumu, kaip būdas, kokiais jie yra ir nori būti. Jie gali suvokti, kad ribotas valgymas ir fiziniai pratimai atspindi meistriškumą ir kontrolę, tad tokiu atveju valgymo sutrikimo eksternalizacijos požiūris gali būti suvokiamas, kaip svetimas ir mažai reikšmingas. Jiems reikalingas nuolatinis rūpinimasis įkūnytu protu ir mąstančiu kūnu.
Valgymo sutrikimų turinčių asmenų emocijų išraiška ir atpažinimas yra apsunkintas. Metaanalizės patvirtina, kad valgymo sutrikimų atvejais būdingas labai sumažėjęs savarankiškumas, padidėjęs neigiamas savęs vertinimas, suprastėjęs psichinių būsenų supratimas, aleksitimija (žmonių, nesugebančių nustatyti ir apibūdinti savo emocijų, asmenybės savybė) ir padidėjęs jautrumas socialiniam dominavimui. Yra tvirtų įrodymų apie daugybę socialinių ir pažintinių problemų, susijusių su valgymo sutrikimais, tačiau jos stipriausios, kai gebėjimai vertinami socialiniame kontekste.
Mentalizacijos teorijoje, kaip ir diagnostikos vadovuose, sutelkiamas dėmesys į simptomus, kaip pagrindines klinikines psichikos apraiškas. Mentalizacijos požiūriu, valgymo sutrikimai suprantami, kaip pagrindinės savireguliacijos ir afekto reguliavimo stokos apraiškos. Kai psichinė tikrovė yra prastai integruota, kūnas gali prisiimti pernelyg svarbų vaidmenį užtikrinant savasties jausmo tęstinumą. Kūnas tarnauja kaip protas ir tai įveda metrikų tironiją. Konkretūs simptomai iš esmės atlieka silpno savasties jausmo santalkos ir stabilumo palaikymo funkciją. Simptomai vis dar perteikia simbolinę prasmę, tačiau jų iššaukimas labiau kyla dėl iškylančio poreikio nuslopinti skausmingas savęs būsenas. Simptomai laikomi potencialiai atkuriamaisiais, kaip bandymai susigrąžinti savasties santalką, padidinti gyvybingumą ir savireguliaciją, gerovės jausmą, nusiraminimą, saugumą, savigarbą ir sumažinti įtampą. Nervinė anoreksija apibūdinama, kaip kova už kontrolę, tapatumo jausmą, kompetenciją ir efektyvumą.
Asmenis, turinčius valgymo sutrikimų, galima įsivaizduoti, kaip bandančius užgožti skausmą keliančius jausmus drastiška savastį stimuliuojančia veikla. Tai gali būti toks elgesys, kaip badavimas, persivalgymas, vėmimas ir hiperaktyvumas. Jei nėra patikimos vidinės savireguliacijos, valgymo sutrikimų turintis asmuo gali jaustis netinkamas, neveiksmingas ir nekontroliuojamas. Simptomai gali būti vertinami, kaip klaidingi bandymai prasmingiau organizuoti emocijas ir kitas vidines būsenas. Kūniškumas, valgymo sutrikimų atveju, gali tuo pat metu reikšti savo kūno išgyvenimą, kaip pernelyg tikrą (hiperįkūnytą) ir pernelyg netikrą (bekūnį). Kūnas labiau patiriamas per svorį, veidrodžio atspindį, matuojant galūnių apimtis ir fantazijomis apie tai, kaip į jį žiūri kiti, o ne jaučiant savo gyvą kūną. Būdingas pernelyg neigiamas dėmesys išorei kartu su nesugebėjimu atsiriboti nuo šio nepasitenkinimo.
Teigiama, kad anoreksija sergantys asmenys neturi fiksuoto ir nepakeičiamo iškreipto savo kūno vaizdo. Atvirkščiai, jie turi neaiškų, nestabilų ir silpną kūno vaizdą. Kūno vaizdo svyravimas yra susijęs su emocinėmis būsenomis. Asmenys gali jaustis storesni, kai jaučiasi išsigandę ir nerimaujantys, nesaugūs ar chaotiški. Kadangi žinoma, kad neigiamas afektas linkęs pakenkti kitų asmenų grupių mentalizacijai, kūno vaizdo iškraipymo ir neigiamo afekto susiejimas gali būti sustiprėjusios mentalizacijos nesėkmės pasekmė, kurią sukelia susijaudinimas – vėliau atrandantis reprezentaciją ne kaip neramumo jausmą, o kaip fizinio diskomforto ir nepasitenkinimo savo kūnu išgyvenimą. Kai asmuo, turintis valgymo sutrikimą, jaučiasi nesaugus ir chaotiškas, tai jis jaučiasi storesnis. Labiausiai išoriniu kūnu nuolat susirūpinęs asmuo gali būti tas pats, kuris mažai kontaktuoja su savo somatosensoriniais signalais, t. y. gyvu kūnu.
Valgymo sutrikimų turintys asmenys dažnai susikoncentruoja į detales ir turi prastą centrinę darną, jiems sunku suvokti visą situacijos vaizdą. Tai gali lemti asmenų, turinčių valgymo sutrikimų, tendenciją sutelkti dėmesį į labai ribotus savo pasaulio aspektus, pavyzdžiui, savo svorį ir jo pokyčius, kūno vaizdą, ypatingą dėmesį skiriant tam tikroms sritims, kalorijų ir maistinių medžiagų suvartojimui. Kartais yra sunku įtikinti asmenį (klientą) atkreipti dėmesį į ką nors už šių sričių ribų. Akivaizdu, kad tai gali turėti didelės įtakos asmens gebėjimui bendrauti su kitu asmeniu ir parodyti susidomėjimą kito asmens problemoms, t. y. gebėjimui mentalizuoti. Taip pat asmenų, turinčių valgymo sutrikimų, kognityvinis lankstumas yra sutrikęs. Tai susiję su individo gebėjimu pakeisti būdą, kuriuo jis sprendžia konkrečią problemą. Problemos kognityvinio lankstumo srityje turi pasekmių mentalizacijai. Valgymo sutrikimų turintys asmenys vertindami save dažnai yra pririšti prie svorio ir formos, todėl jiems gali būti labai sunku pakeisti šį nustatymą taip, kad jie įvertintų save, pavyzdžiui, pagal charakterį. Manoma, kad prasta refleksyvi funkcija gali būti valgymo sutrikimų požymis, o tai gali pakenkti socialinei ir terapinei sąveikai. Jei asmuo turi nuostatų ar įsitikinimų, susijusių su kitais žmonėmis, tada tie įsitikinimai paveiks asmens mąstymą apie kitų žmonių mintis, o tai yra mentalizacijos dalis.
Tarpasmeniniai santykiai
Mentalizacijos požiūriu pagrįsta nuostata, kad asmuo supranta veiksmus kituose ir savyje, įsivaizduodamas, kad mintys ir jausmai yra jų pagrindas, atrodo tinkama valgymo sutrikimams. Taip yra todėl, kad įsitikinimai, norai ir poreikiai yra bendra socialinių mainų valiuta, įtraukta į visas socialines aplinkas. Socialinio pažeidžiamumo modelis suteikia pagrindą, skirtą pašalinti visuotinį individo socialinio veiklumo jausmo silpnumą, palengvinant mentalizacijos vystymąsi saugiame ir emociškai reguliuojamame kontekste. Mentalizacijos stiprinimas yra svarbus ne tik dėl glaudaus ryšio tarp kitų psichinės būsenos supratimo ir savireguliacijos, o ir dėl to, kad mentalizavimas pagerina individo gebėjimą derėtis su socialiniu pasauliu. Mentalizavimas įgalina ryšį su kitais. Tai, kiek valgymo sutrikimus, ypač anoreksiją, turintys asmenys gali jaustis izoliuoti dažnai nepakankamai įvertinama.
Visi turi užmegzti pasitikėjimu grįstus santykius, kad atnaujintų savo žinias apie pasaulį ir leistų pasauliui informuoti juos apie juos pačius formuojant savęs supratimą. Šiam procesui reikalingi socialiniai santykiai, kuriais tikima ir kuriuos galima pagarbiai panaudoti, kad įgytų naujų supratimų ir išmoktų. Pasitikėjimas kyla iš jautimosi suprastu, o tai neįmanoma, jei nesidomima, kaip asmenį mato kiti. Daugelis valgymo sutrikimus turinčių asmenų kitiems atrodo sunkiai pasiekiami. Tačiau jie gali rodyti pagrįstą prisitaikymą prie socialinės aplinkos, kuria nepasitikima. Toks episteminis nepasitikėjimas siejamas su valgymo sutrikimais. Teigiama, kad mentalizuojantis požiūris yra skirtas atgaivinti smalsumą, kurį valgymo sutrikimų turintys asmenys iš dalies prarado kitų protų atžvilgiu. Valgymo sutrikimą turintis asmuo gali „žinoti“, kaip ir ką galvoja kiti. Socialinė funkcija yra neabejotinai sutrikusi valgymo sutrikimų atveju, nes sunkūs valgymo sutrikimai gali tęstis metus ar net dešimtmečius ir dėl to asmenys gali atsiskirti nuo įprastos socialinės ir šeimos veiklos, sugriauti ir išardyti šeimas. Nurodoma daugybė socialinių, pažintinių ir santykių problemų, susijusių su valgymo sutrikimais, o tai rodo valgymo sutrikimų turinčių asmenų socialinio savęs pažeidžiamumą.
Asmuo, kuriam trūksta savireguliacijos, dažnai kreipiasi į kitus prašydamas atsako ir patvirtinimo dėl savo savigarbos ir gerovės. Žmogus yra nukreiptas į išorę. Vidinis gyvenimas didžiąja dalimi yra išorinis reikalas. Tačiau padidėjęs supratimas apie kitus, kaip galimus savasties (ne)validatorius, neturėtų būti painiojamas su mentalizavimo gebėjimais suprasti kitų mintis ir atvirkščiai. Priklausomybė nuo kitų patvirtinimo atitinka pagrindines šiuolaikinės kultūros tendencijas, kuriose didelis dėmesys skiriamas vizualumui, kūno paviršiams, išorinėms savybėms, pasirodymams ir t. t. Pagrindinis psichologinis bruožas šiuolaikinėje kultūroje, labai pabloginantis valgymo sutrikimų atvejus, yra dėmesys lyginimui(si) ir lyginimo(si) nerimas. Daugelis įkyriai lygina save su kitais dėl kūno, maisto kiekio, tad priklauso nuo labai paviršutiniškos informacijos. Intensyvus domėjimasis kitais nereiškia geresnių gebėjimų gerai suprasti kitus. Asmenys, turintys valgymo sutrikimą, gali įkyriai interpretuoti kitų mintis ir kūnus, bet netiksliai. Padidėjęs jautrumas kitų psichinėms būsenoms, hipermentalizacija gali būti valgymo sutrikimų turinčių žmonių socialinių sutrikimų pagrindas. Socialinius sunkumus sukelia ir tai, jog valgymo sutrikimų turintys asmenys patiria problemas tiek skaitant kitų žmonių išraiškas, tiek rodant savo veido išraiškas. Taip pat nuolatinis rūpestis dėl kūno dažnai trukdo vertinti kitų kūnus, o tai irgi gali pakenkti socialiniam bendravimui. Asmenys, turintys valgymo sutrikimą, praneša apie mažesnį socialinio bendravimo malonumo lygį.
Valgymo sutrikimai, kaip ir dauguma psichikos sutrikimų, reiškia egocentriškumą. Suprantama, kad jausdamas skausmą, tiek fizinį, tiek psichologinį, asmuo atsigręžia į save ir savo skausmą. Pastebima, kad kai kurie valgymo sutrikimų turintys asmenys mažai domisi kitais žmonėmis. Kaip jiems gali trūkti užuojautos sau, taip pat gali trūkti užuojautos kitiems, todėl jų empatija yra sutrikusi. Taip pat minimas valgymo sutrikimų turinčių asmenų šykštumas. Daugeliui sunku padovanoti sau ką nors gero – užuojautą sau, pakankamai maisto, naujų drabužių, ką nors brangaus ar tiesiog pasilepinti. Tad jie taip pat gali turėti problemų dovanodami ką nors kitiems, nesvarbu, ar tai būtų pinigai, ar dovanos, ar dėmesys ir palaikymas.
Perdėtas fokusavimas(is) į detales ir prasta centrinė darna gali paaiškinti socialinės aplinkos sunkumus bandant įtikinti asmenį (klientą) atkreipti dėmesį į tokias sritis, kaip socialinis ar profesinis prisitaikymas, kurioms reikia tinkamos centrinės darnos. Valgymo sutrikimų simptomai gali turėti neigiamą poveikį aplinkiniams. Šeimos nariams, ypač tėvams, sunku susitaikyti su tuo, kad jų vaikas mieliau atrodo išsekęs, o ne sveikas. Tai, kad simptomai yra asmens savęs paties sukelti, gali sužadinti labai neigiamas darbuotojų reakcijas, kaip ir šeimose. Asmuo gali būti vertinamas, kaip sąmoningai gadinantis savo sveikatą. Šeimose ir įvairiose sveikatos sistemos dalyse tai gali sukelti nemėgimą, atstūmimą ir net neapykantą asmeniui, kuris gali būti vertinamas, kaip atitraukiantis dėmesį nuo kitų šeimos narių ar klientų. Tokios neigiamos aplinkinių reakcijos gali sukelti asmens būklės pablogėjimą ir netgi mirtį.
Terapiniai santykiai
Mentalizacija grįstoje valgymo sutrikimų terapijoje uždaviniai ir kompetencijos pateikiami kaip etapų serija. Pirmieji etapai turi būti naudojami, kad būtų galima pasiekti vėlesnius etapus. 1 etapas – empatija ir validizacija. 2 etapas – tyrinėjimas, pa(si)aiškinimas ir iššūkis. 3 etapas – afekto atpažinimas ir afekto dėmesys. 4 etapas – santykių mentalizavimas. Teigiama, kad pirmieji du etapai yra saugūs esant didelio nerimo būsenoms, tačiau paskutiniai du reikalauja mažesnių nerimo būsenų, kad būtų sėkmingai panaudoti. Jei afekto identifikavimas ar santykių mentalizavimas pernelyg suintensyvina terapinį klimatą, grįžtama į ankstesnius etapus. Svarbus principas – prisitaikyti prie kliento mentalizacijos galimybių ir reguliuoti įtampą. Aiškus terapijos tikslas yra dvigubas dėmesys – tuo pačiu metu gebėjimas konstruktyviai dirbti su simptomais ir taip pat skatinti smalsumą dėl protų susitikimų, vengiant jatrogeniškai sukeltų nementalizuojančių būsenų. Terapiniai santykiai yra labai svarbūs siekiant pagerinti lankomumą ir prevencijai nuo gydymo nutraukimo. Darbas su motyvacija, kuri valgymo sutrikimų atveju yra menka arba kintanti, yra esminis bet kokios terapijos tikslas.
Eksternalizavimo metodas teigia, kad valgymo sutrikimas yra išorinė jėga su kuria klientas gali kovoti, tačiau jai labai sunku pasipriešinti. Terapeutai žino, kad valgymo sutrikimų elgesys ir nuostatos kyla iš kliento proto, tačiau laikantis tokio požiūrio daroma prielaida, kad kliento asmenybę užvaldo ir iškraipo valgymo sutrikimą lydintys įsitikinimai. Eksternalizavimo metodas leidžia daryti prielaidą, kad asmuo nėra kaltas dėl savo būklės. Jei tai įmanoma pasiekti, terapija skirta terapeutui ir klientui įsitraukti į bendrą kovą su valgymo sutrikimais. Kai kuriems klientams valgymo sutrikimų eksternalizavimas yra labai naudingas, nes jie gali pasakyti, kaip jaučiasi kovodami su tvirtais įsitikinimais ir jausmais. Kiti atmeta tokį metodą ir gali pasakyti, kad jaučiasi nesuprasti ir netgi įsižeisti dėl tokios praktikos, kas akivaizdžiai nėra naudinga terapiniams santykiams. Visgi mentalizuojančios laikysenos pagrindas yra smalsumas ir tyrinėjimas. Terapijos tikslas yra kliento radimas ten, kur jis yra, ir kartu judėjimas toliau.
Pagrindinė problema yra sveikų darbinių aljansų tarp klientų ir terapeutų užmezgimas. Mentalizacija pagrįstame valgymo sutrikimų gydyme žvelgiama į terapinius santykius, kaip į kūdikio / vaiko prieraišumo ryšių analogą. Terapija kaip gyvybingumo suteikianti veikla, kaip gyvumo patyrimas, savaime yra prasmingas patyrimas, neapsiribojantis simptomų mažinimu ir geresne savijauta. Daugeliui klientų terapeutai, kurie laikosi pasyvesnio ar santūresnio požiūrio, gali būti grėsmingi dėl įvairių galimų priežasčių. Tai gali suaktyvinti gėdą ir neigiamą savęs vertinimą, klientas bijo sukelti terapeutui nuobodulį, gali ugdyti baimę, kad klientas nepasirodys pakankamai gerai, gali suaktyvinti jausmą, kad klientas yra atsakingas už terapeuto gerovę, arba gali sužadinti mirtingumo jausmą ir „palaidotą“ sąveiką. Visa tai gali sutrikdyti kliento refeksyvią funkciją. Dažna sėkmingos psichoterapijos su valgymo sutrikimais patirtis stebima, kai pradinėse fazėse terapeutas rodo didesnę iniciatyvą ir tikimasi, kad bendradarbiavimas vystysis pozityviai, o terapeutas pamažu galės suteikti daugiau iniciatyvos klientui. Tačiau per didelė veikla terapeuto vardu gali būti suvokiama, kaip įsiveržimas ir kelianti grėsmę pažeidžiamam asmeniui. Kai kurie klientai nurodo, kad tai jiems primena, jog globėjai yra nejautrūs ir nepaisantys. Pagrindinės temos susitikimų metu gali būti (ne)saugumas ir (ne)patikimumas.
Sutelkiamas dėmesys į terapeutų emocines reakcijas. Emocijos yra užkrečiamos, taip pat kaip ir mentalizavimas bei sutrikęs mentalizavimas. Kai kurie simptomai sukelia stipresnes terapeuto reakcijas valgymo sutrikimų atveju, ypač nervinės anoreksijos, o kai kurios sąlygos reikalauja daugiau pakantumo ir savianalizės. Darbas su klientais, turinčiais valgymo sutrikimų, turi neigiamos įtakos terapeuto refleksyvumui ir mentalizacijai, o dėl intensyvių emocinių reakcijų kyla patvirtinimo ir perdėtos reakcijos rizika. Supratimo stoka gali sukelti įsipareigojimo ir kantrybės stoką ar net agresiją ir atstūmimą. Valgymo sutrikimai yra iššūkis psichikos sveikatos specialistams tiek klinikiniu, tiek intelektualiniu požiūriu.
Nementalizuojančioje būsenoje esantis klientas terapeutui gali sukelti varginančius sunkumus įtraukti klientą ir užmegzti produktyvų darbinį aljansą. Klientas yra įtrauktas į savo paties kūno konkretumo realybę. Su klientais, turinčiais valgymo sutrikimų, gali būti dažnos kovos dėl susitarimų, gramų, susitikimų, sutarčių, laiko ir dėmesio. Klientas, bandantis kontroliuoti terapeutą, galimai sukels neigiamą kontraperkėlimą. Netgi akivaizdžiai novatoriški katarsiški įžvalgos išgyvenimai gali ištirpti terapinėje atmosferoje, nepalikdami reikšmingo pėdsako ar nesukurdami tvirto emocinio pagrindo, kuriuo būtų galima remtis tolesniame terapiniame darbe. Šis reiškinys laikomas pseudomentalizacija – būsena, kuria klientas dažnai stipriai ginasi nuo išorinio pasaulio įsibrovimo, įskaitant geranorišką terapeutą. Terapiniuose santykiuose tai gali sukelti nesibaigiančius nereikšmingus pokalbius, o tikėtina kontraperkėlimo reakcija yra tai, kad terapeutas jaučiasi atskirtas, sutrikęs, pavargęs ar jaučiantis nuobodulį. Terapeutas, sutikęs klientą psichinio lygiavertiškumo, tariamojoje ar teleologinėje nementalizuojančioje būsenoje, turi vieną pagrindinę misiją – padėti klientui išeiti iš ikimentalistinių psichologinės tikrovės patyrimo būdų. Terapeuto užduotis yra užtikrinti, kad klientas žinotų, kas vyksta, jog valgymo sutrikimas sutrikdo jo mąstymą. Terapeuto vaidmuo yra dėti pastangas sumažinti simptomus, kad klientas vėl patektų į sritį, kurioje tampa įmanoma mentalizuoti.
Terapijos metu gali būti sunku valdyti tiek fokusavimąsi į detales, tiek į centrinę darną ir tai gali trukdyti daugumos terapijų pažangai. Klientas dažnai sugrįš į nerimavimą dėl kūno vaizdo ar maisto suvartojimo, o tai neleis apsvarstyti platesnių sričių. Patariama skatinti klientus taikyti skirtingus kognityvinius stilius, mokant juos sumažinti dėmesio fokusavimą į detales ir padidinti centrinę darną, naudojant pratimus ir žaidimus. Interpretacijos, kai terapeutas pateikia savo idėjas apie priežastis, sąveikas ir padarinius, gali būti per daug pažengusios klientams, turintiems raidos sunkumų. Jos gali neturėti teigiamo poveikio arba gali būti išgyvenamos neigiamai. Šiems klientams interpretacijų gavimas reiškia skausmingą (pakartotinį) išgyvenimą, kai jiems pasakoma, ką jausti ir galvoti, patvirtinant jų netinkamumo jausmą ir taip trukdant vystytis tikrajai savimonei ir pasitikėjimui savo psichologiniais gebėjimais.
Svarbios mentalizuojančio terapeuto kompetencijų sritys: 1) nežinantis, nuoširdus ir smalsus terapeuto požiūris – gebėjimas bendrauti su klientu betarpiškai, autentiškai, skaidriai, naudojant paprastus ir vienaprasmiškus teiginius, kad būtų sumažinta pernelyg didelė kliento susijaudinimo rizika; gebėjimas laikytis nežinojimo laikysenos, kuri klientui perduoda nuoširdų bandymą sužinoti apie jo psichinę patirtį; gebėjimas išlaikyti aktyvią, nevertinančią mentalizuojančią laikyseną, kuri teikia pirmenybę bendram kliento psichinių būsenų tyrinėjimui; gebėjimas išreikšti tikrą smalsumą dėl kliento psichinių būsenų, aktyviai teiraujantis apie tarpasmeninius procesus ir jų ryšį su kliento psichinėmis būsenomis; gebėjimas sekti kliento supratimo apie savo ir kitų mintis bei jausmus poslinkius ir pokyčius; gebėjimas įsisąmoninti ir jautriai reaguoti į staigias ir ryškias kliento mentalizacijos nesėkmes; 2) palaikymas ir empatija – gebėjimas užmegzti ir palaikyti palaikančius, užtikrinančius ir empatiškus santykius su klientu; gebėjimas išlaikyti teigiamą, palaikančią laikyseną, nepažeidžiant kliento savarankiškumo; gebėjimas kritiškai įvertinti palaikomųjų intervencijų, kurios gali apimti konkrečius veiksmus dėl terapijos ribų, tinkamumą; gebėjimas protingai pagirti klientą, kai klientas naudoja mentalizavimą esant teigiamam rezultatui, kad paskatinti ir palaikyti pokyčius; 3) iš(si)aiškinimas – gebėjimas tiesiogiai ir aiškiai reaguoti į kliento prašymus pa(si)aiškinti, kad būtų galima modeliuoti save reflektuojančią laikyseną, atvirą koregavimui; gebėjimas naudoti paaiškinimą ir detalizavimą, kad būtų galima susidaryti išsamų elgesio sekos ir susijusių jausmų vaizdą; gebėjimas padėti klientui užmegzti ryšius tarp veiksmų ir jausmų; gebėjimas klientui aiškiai perteikti ir detalizuoti terapeuto supratimą apie mintis, jausmus, įsitikinimus ir kitas kliento apibūdintas psichines būsenas ir tai daryti tokiu būdu, kuris atvertų diskursą apie tai, o ne jį uždarytų; 4) tyrinėjimas – gebėjimas padėti klientui ugdyti smalsumą dėl savo motyvacijos; gebėjimas padėti klientui atpažinti nesėkmes analizuojant mintis ir jų pasekmes; gebėjimas pasidalinti terapeuto požiūriu, kad padėtų klientui apsvarstyti alternatyvią to paties įvykio patirtį; gebėjimas padėti klientui nukreipti dėmesį nuo nementalizuojančios sąveikos su terapeutu link dabartinių jausmų ir minčių tyrinėjimo, kaip tai pasireiškia kliento ir terapeuto sąveikoje; gebėjimas atkreipti kliento dėmesį į nutrūkimą ar aklavietę, kad būtų galima ištirti, kas atsitiko, sutelkiant dėmesį į asmens patirtį; 5) iššūkis – gebėjimas mesti iššūkį kliento perspektyvai tiriant jo emocinę būseną; 6) afekto dėmesys – gebėjimas perteikti klientui afektinį procesą, kuris slopina gebėjimą mentalizuoti; gebėjimas identifikuoti emocines būsenas kartu su klientu, jų vienašališkai nepaženklinant; gebėjimas naudoti subjektyvias būsenas, siekiant nustatyti kliento ir terapeuto bendrą afektą; 7) santykiai – gebėjimas kritiškai apmąstyti, kada ir kaip save atskleisti; gebėjimas perteikti klientui paties terapeuto mąstymo būdą apie kliento suteiktą patirtį (atskleidžiant galimas terapeuto emocines reakcijas ir mintis kliento apibūdintame santykio kontekste); gebėjimas per svarbius klausimus ir pastebėjimus pranešti klientui apie terapeuto atvirumą apmąstyti savo nementalizavimo klaidas ir tai, kaip jos galėjo paveikti klientą; gebėjimas modeliuoti sąžiningumą, pripažįstant paties terapeuto klaidas; gebėjimas pasinaudoti čia ir dabar santykiu su terapeutu, siekiant padėti klientui nustatyti mentalizacijos nesėkmes ir ištirti jų pasekmes; gebėjimas atpažinti mentalizacijos trikdžius, kai jie atsiranda klientui, terapeutui arba abiem, siekiant nustatyti nutrūkimą ar aklavietę ir atkurti mentalizaciją.
Reikalingos terapeutų, dirbančių su valgymo sutrikimais, kompetencijos: 1) gebėjimas vienu metu skatinti mentalizaciją dialoge ir sistemingai stengtis sumažinti simptomus; 2) išsamios žinios apie mitybą ir valgymo sutrikimų somatines apraiškas, įskaitant alkio ir prastos mitybos bei chaotiško valgymo psichologiją ir fiziologiją; 3) gebėjimas išlaikyti savo mentalizavimą dirbant su specifiniais iššūkiais su kuriais klientai gali susidurti; 4) gebėjimas įvertinti specifinius valgymo sutrikimų mentalizacijos sutrikdymus, tokius kaip esminis kūniškas jausmų ir santykių konkretizavimas, ir pasidalinti su klientu; 5) gebėjimas paskatinti klientą geriau suvokti savo kūno jausmus ir sensomotorinius išgyvenimus; 6) gebėjimas padėti klientui vystyti smalsumą daugybei funkcijų, kurias gali turėti valgymo sutrikimo elgesys ir simptomai (tiek teigiamų, tiek neigiamų); 7) gebėjimas suprasti ir susidoroti su ambivalentiškumu dėl pokyčių ir atsigavimo, kurį dažnai sukelia šie klientai; 8) gebėjimas derėtis dėl neabejotinų dalykų mentalizuojančiame dialoge; 9) gebėjimas reguliuoti savo veiklą, kai susiduriama su aleksitiminiais bruožais; 10) gebėjimas atpažinti ir susidoroti su pseudobendradarbiavimu, pseudosutikimu ir pseudomentalizavimu; 11) gebėjimas paskatinti mentalizaciją su tyliu klientu.
IŠVADOS
1. Nesaugus prieraišumas yra stipriai susijęs su valgymo sutrikimų patologija, o prieraišumo stilius (nerimastingas arba dezorganizuotas) numato vėlesnį valgymo sutrikimų simptomų atsiradimą.
2. Valgymo sutrikimų simptomai gali būti suprantami, kaip potencialiai atkuriamieji, bandant išspręsti pagrindines savasties reguliavimo problemas – susigrąžinti savasties santalką, padidinti gyvybingumą, savireguliaciją, gerovės jausmą, nusiraminimą, saugumą, savigarbą ir sumažinti įtampą.
3. Valgymo sutrikimų turintys asmenys patiria daugybę socialinių, pažintinių ir santykių problemų, rodančių socialinio savęs pažeidžiamumą.
4. Mentalizacija pagrįstos terapijos valgymo sutrikimams tikslas yra dvigubas dėmesys – tuo pačiu metu gebėjimas konstruktyviai dirbti su simptomais ir skatinti tyrinėjimą, smalsumą dėl protų susitikimų, vengiant jatrogeniškai sukeltų nementalizuojančių būsenų.